Tarih : 19.07.2005
Sayı : 145
TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ MERKEZ KONSEYİ’NE
İlgi : 866/2005
Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanunu amacı “sağlık personelinin koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici tıbbi uygulamayı yapmaması, mesleki bilgi ve beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zararlar ile ilgili sorumluluğa ilişkin usul ve esaslar ile bu zararları önleyici ve sağlık hizmetlerini geliştirici mekanizmaları düzenlemek” olarak bildirilmiştir. Bu kanun ile ön görülen düzenlemeler ve yaptırımların esas amacı bireyin yaşama hakkının korunması ve hastanın uluslar arası hukuk ve iç hukuktan kaynaklanan haklarının teminat altına alınmasıdır.
Bireylerin sağlıklarının korunması ve hastalık hallerinde en uygun yöntemlerle tedavilerinin sağlanması mevcut yasalarla Devlet tarafından güvence altına alınmıştır. Koruyucu ve tedavi edici sağlık sistemlerinin iyileştirilmesi, ülkemiz insanına çağdaş koşullarda daha kaliteli sağlık hizmetinin sunulması hekimlerimizin ve bağlı oldukları meslek kuruluşlarının da özlemi ve hedefidir.
Hastaların tıbbi hizmetlerin kötü uygulanmasından kaynaklanan sorunlarında maddi ve manevi zararlarını giderecek bir sistemin getirilmesi ve bu konuda yasal düzenlemeler yapılması Avrupa Birliğine uyum süreci içinde olan ülkemiz için ivedilikle çözümlenmesi gereken bir konudur. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği olarak her türlü eğitim çalışmaları yanında yasal düzenleme için gereken işbirliği ve desteğin verilmesini de ulusal bir görev olarak kabul etmekteyiz.
A) Yasa Tasarısı Üzerindeki Genel Görüşlerimiz:
1) Yasa taslağının öncelikle ismi insana itici ve incitici geliyor. Başlıkta ve tasarının maddelerinin çoğunda geçen “Kötü Uygulama” yerine “Hatalı Uygulama” denilmesi daha uygun olacaktır.
2) Bu yasa taslağında Türkçe özenle kullanılmamıştır. Bir çok kelime güncel olmaktan uzaktır. Cümle yapılarında hatalar vardır.
Öneri: Ana dilimiz Türkçe’nin daha titiz ve özenli bir şekilde kullanılmasıdır.
3) Hazırlanan bu yasa taslağında her şeyin Sağlık Bakanlığına ve ona bağlı kurumlara göre endekslendiği görülmektedir. Oluşturulması düşünülen “Tıbbi Kötü Uygulama İzleme ve Uzlaştırma Üst Kurulu ile Tıbbi Kötü Uygulama İzleme ve Uzlaştırma Kurullarına” ülkemizde 2547 Sayılı Yasa ile eğitimden sorumlu kılınan üniversitelerden, hekim ve hastane sayısı olarak ülke sağlık hizmetinin çok önemli bir bölümünü karşılamalarına rağmen tıp fakültelerinden tek bir temsilci dahi alınmamıştır. Sivil hastalara da hizmet verilmesine karşın Gülhane Askeri Tıp Akademilerinden de temsilci yoktur. Meslek kuruluşlarını temsil etmek üzere Üst Kurulda yer alacak üye bile Sağlık Bakanı tarafından seçilmektedir.
Bu yasa taslağı ile sağlık personelinin mezuniyet sonrası eğitimi, eğitimlerin kredilendirilmesi ve akreditasyonu yanında kamuda çalışan sağlık personelinin yaptırması zorunlu olduğu mesleki mali sorumluluk sigortası için sigorta şirketinin seçilmesi dahi tümüyle Sağlık Bakanlığı’na bırakılmıştır.
Sağlık Bakanlığı kendisine bağlı hastaneler ile ülkemizde büyük bir işveren konumundadır. Buna karşın hastaların Bakanlığa ait kurum ve kuruluşlarda zarar görmeleri halinde bu kurumların kusurlu olup olmadıklarına da gene Bakanlığa bağlı oluşturulan kurullar karar verecektir. Her şeyin Bakanlığa veya Bakana bağlı olduğu böyle bir sistemin sağlıklı işlemesi olası değildir.
Öneriler:
a) Üst Kurul veya kurullar daha geniş bir tabanı kapsayacak şekilde yapılandırılmalıdır. Bu kurullarda Bakanlık, üniversiteler, Türk Tabipleri Birliği, eğitim veren yataklı tedavi kurumları ve tedavi giderlerinde ödeme yapan sosyal güvenlik kurumları kendilerinin seçip gönderecekleri üyeler ile temsil edilmelidir.
b) Tıbbi kötü uygulama başvurularında sağlık personelinin kusurlu olup olmadığını inceleyecek komisyonlara öncelikle ilgili dal derneklerinin önerdiği üyeler de alınmalıdır.
c) Kurulların yaptırım yerine danışma işlevi bulunmalı ve kurullar Sağlık Bakanlığı tekelinde olmamalıdır.
4) Yasa taslağında tıbbi kötü uygulama; sağlık personelinin kasıt veya kusur veya ihmal ile standart uygulamayı yapmaması, bilgi veya beceri eksikliği ile yanlış veya eksik teşhiste bulunması veya yanlış tedavi uygulaması veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan ve zarar meydana getiren fiil ve durum şeklinde tanımlanmıştır.
Bu madde de sözü edilen standart uygulamanın ne olduğu belli değildir. Standart uygulama yorum gerektirmeyecek şekilde net olarak tanımlanmalıdır.
Fakültelerimizde verilen tıp eğitiminde gerek koruyucu hekimlik alanında gerekse hastalıkların tanı ve tedavisine yönelik olarak tetkik, tahlil, müdahale, tedavi ve rehabilitasyonda Çekirdek Ulusal Program (ÇEP) doğrultusunda standart uygulamaların ülkemiz için neler olduğu ve bu uygulamaların basamaklandırılması ortak bir zemine oturtulmamıştır.
Kurumlar bazında sunulan sağlık hizmetinin de standardı belli değildir. Yataklı tedavi kurum ve kuruluşları arasında bölgesel veya bölgeler arası standartlar farklıdır. Uluslar arası ölçekte belirlenmiş standartlar esas alındığında bazı hastanelerimizde ameliyathanelerin kapatılması gerekmektedir.
Öneriler:
a) Ülkemizde öncelikle bu sisteme yönelik eğitim verilmeli ve beceri kazanımında standart sağlanmalıdır.
b) Kurumlar arasındaki alt yapı farklılıkları ortadan kaldırılmalıdır. Ancak böylelikle hastaya sunulan sağlık hizmetinde sağlık personelinden veya kurumdan kaynaklanan standart dışında bir tıbbi kötü uygulama olup olmadığı saptanabilir.
5) Bu kanun tasarısı ile ön görülen hapis cezaları oldukça ağırdır. Örneğin;
a) Bilimsel bir kongrede sunulan bir yansıda hastanın gözlerinin bir bant ile kapatılmasının ihmal edilmesi halinde hekim hasta kimliğinin ifşası ile suçlanarak üç yıla kadar hapis ile cezalandırılması talep edilebilecektir.
b) “Tıbbi kayıtları saklama yükümlülüğüne uymayanlar ile bu fiilerin vuku bulduğu kurum ve kuruluşların sorumlularına veya yöneticilerine bir yıldan üç yıla kadar hapis ve beş milyar liradan on milyar liraya kadar ağır para cezası verilir.” denilmektedir. Ülkemizde tıbbi kayıtların tümünün elektronik ortamda saklanmasına henüz geçilememiştir. Hastanelerimizin tamamına yakın çekilen radyografiler elektronik ortama kayıt edilemediğinden elden verilmektedir. Hastalar filmleri ile serbestçe dolaşabilmektedir.
Yeni TCK 148. ve 149. maddelerinde gasp suçu için ön görülen hapis cezası 6-10 yıl iken alt yapısı hazır olmayan bir sistem için önerilen bu üç yıl hapis ve para cezaları adaletli değildir. Eşitlik ilkesine de uymamaktadır.
6) Para cezalarında para birimi olarak Yeni Türk Lirası yerine Türk Lirası kullanılmıştır.
Öneri: Yasa tasarısında birim Yeni Türk Lirası olmalı ve önerilen ceza miktarları da Yeni Türk Lirasına göre düzenlenmelidir.
B) Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısı maddelerinde katılmadığım veya farklı olan görüşlerimiz:
Bu bölümde tasarının maddeleri ile ilgili farklı düşünülen görüşlere yer verilecektir. İrdelemeler tasarıdaki cümlelere bağlı kalınarak yapılacaktır. Tasarıdan aynen aktarılan cümleler daha koyu renkte gösterilecektir.
Tanımlar Madde 3:
Kurum ve kuruluşlar (Üniversite, Bakanlık, Özel)
Muayene protokolü,
Standart tıbbi uygulama
Tıbbi kötü uygulama
Komplikasyon
Tasarıda yer alan bu tanımlar açık değildir. Bunlar hiçbir yorum gerektirmeyecek şekilde açıkça belirtilmelidir.
Hasta üzerinde araştırma yapma Madde 13:
a) Hangi kapsamdaki araştırmalar için Bakanlıktan izin alınacağı belirtilmelidir. Her araştırma daha önceden yanıtı bilinmeyen veya emin olunamayan bir soruyu çözmek üzere tasarlanır. Bilinen şeyler için araştırma yapılması bir yenilik ve bilimsel ilerleme sağlayamaz. Bu nedenle madde kapsamı dışında bırakılan “mevcut durumun değerlendirilmesi ve standart teşhis ve tedavi metotları uygulanarak yürütülen çalışmalar” ifadesine açıklık getirilmelidir.
b) Bilimsel araştırma giderleri sosyal güvenlik kurumlarına yansıtılamaz ifadesi hastalarda istenilecek rutin tetkikler sonrasında yapılabilecek araştırmaları bile engelleyecektir. Bilimsel araştırma giderleri için Bakanlık tarafından fon ayrılarak bu çalışmalar özendirilmeli ve desteklenmelidir.
Sağlık personeli ile hasta ilişkileri Madde 14:
Acil durumlar dışında başvuran her hastayı kabul etmeme hakkı mesleklerini serbest olarak icra eden sağlık personelinde olduğu gibi, kurum ve kuruluşlarda çalışan sağlık personeline de tanınmalıdır.
Acil hasta sevk ve kabulü ile ilgili farklı statüdeki kurumlar arasında koordinasyon sağlanmalıdır. Sistem ve işletim farklılıkları yönetmelikler dışında yasada da belirtilmelidir.
Bilgilendirerek izin alma Madde 15:
- Her türlü tıbbi hizmet ve girişim için hasta reşit veya mümeyyiz değil ise veli veya vasisinin yazılı onamı alınmalıdır. Sözlü onam olmamalıdır.
- Hastanın bilincinin kapalı olduğu veya karar veremeyecek durumlarda eşi, kardeşleri veya yakınları varsa onlardan yazılı onam alınmalıdır. Hastanın yanında onam alınacak kimse yok ise konunun uzmanı hekimin raporu ile tıp açısından gereken işlemler yapılmalıdır..
- Hastanın kanuni temsilcisi veya yakının izin vermemesi halinde hastanın hayatını tehdit eden bir durum söz konusu ise en yakın branştaki bir diğer uzmanın da uygun görüşü ve raporu ile amputasyon ve dezartikülasyon dahil her türlü tıbbi ve cerrahi işlem uzman hekim tarafından yapılabilmelidir.
Sağlık personeli ile hasta ilişkisinin sona ermesi Madde 19:
Hastanın, aynı hastalık için birden çok hekime başvuru yapması durumunda da sağlık personeli hastasını bırakabilmelidir.
Hizmet bedelinin ödenmesi Madde 23:
Hastaya alacağı hizmet ile ilgili önceden yaklaşık bir bedel bildirilebilinir. Hizmetin kesin bedeli ise ancak tedavi süreci sonunda belirlenir.
Görev, yetki ve sorumluluklar. Kredilendirme ve akreditasyon Madde 24:
- Ülkemizde ön lisans ,lisans ve yüksek lisans eğitimi 2547 Sayılı Yasa ile üniversitelerin sorumluluğuna bırakılmıştır. Mezuniyet sonrasındaki tıp eğitiminden üniversiteler ve uzmanlık dernekleri sorumlu olmalıdır.
- Kredilendirilme ise daha önce olduğu gibi gene Türk Tabipleri Birliği tarafından yapılmalıdır. Bakanlık bu kredilere göre sağlık personelinin akreditasyon puanlarını düzenlemeli ve takip etmelidir.
- Krediler beşer yıllık dönemler için düzenlenmeli ilk üç yıl sonunda kredisi yeterli olmayan sağlık personeli uyarılarak kredilerini tamamlayacak programlara katılımı sağlanmalıdır. Beş yıl sonunda puanı yeterli olmayanlara iki yerine dört aylık bir süre tanınarak yeterli puan almalarına olanak verilmelidir.
Sağlık kurum ve kuruluşlarının sorumlulukları Madde 25:
Kurum ve kuruluşlarda tıbbi kötü uygulama yapan sağlık personelini etkin olarak ortaya çıkarmak amacıyla kurulması düşünülen “Kalite Güvence Bölüm ve Komisyonları” sağlık personelini yaptıkları veya yapacakları olası hatalar nedeniyle cezalandırmakla yükümlü olmak yerine sağlık personelinin hata yapmalarını önleyecek sistemler geliştirmekle yükümlü olmalıdır.
Her kurum ve kuruluş çalıştıracağı sağlık personeline verecekleri hizmet sırasında en az hata olabilecek alt yapı ve ortam oluşturmalıdır.
Sağlık personelinin sorumlulukları Madde 26:
a) Sağlık personeli tıbbi kötü uygulama durumlarında sağlık kurum ve kuruluşu ile birlikte müteselsilen sorumludur.Yanlış uygulamayı bilerek gerekli tedbirleri almayan ve idareye bildirim yapmayan sağlık personelleri ve amir konumundaki kimseler doğacak sonuçtan kusurları ölçüsünde sorumlu olurlar.
b) Hekimin hukuki sorumluluğu kendisine yardımcı olan diğer sağlık personelinin hizmetlerini de kapsar.
c) Hekimin hastayı tıbbi hizmet için başka bir sağlık personeline veya kurum ve kuruluşuna göndermesi durumunda gönderdiği sağlık personeli veya kurum veya kuruluşun verebileceği zararlardan sorumludur.
d) Öğrenci statüsündeki sağlık personeli adaylarının eğitim programlarına göre yapacakları tıbbi uygulamaları, ilgili bölümdeki sorumlu müdavi hekimin bizzat izlemesi zorunludur.
Tasarının 26. maddesinde yer alan yukarıdaki ifadeler bireylere sunulan sağlık hizmetlerini iyileştirmeye yönelik değildir. Olası bir tıbbi kötü uygulamada hukuksal bir sorumlu bulma veya yaratma çabasıdır. Örneğin ;
1) Bulunduğu hastanede MRI tetkiki yapılamadığı için hastasını aynı veya başka bir şehirdeki bir kuruma gönderen hekim, hastanın bu kurumda görebileceği bir zarardan da sorumlu tutulmak istenilmektedir. Bu mantığı anlamak mümkün değildir.
- Eğitim yaptırılan kurumlarda hekimin görevi asistan veya öğrenciyi en iyi şekilde eğitmektir. Tarih boyunca tıp bir usta çırak mesleği olarak gelişmiştir. Her girişimsel uygulamanın bir öğrenim dönemi vardır. Bu öğrenim döneminde hastaların olumsuz durumlarla karşılaşmamaları için her türlü önlemler alınsa da bazı istenilmeyen durumlar olabilir. Böyle bir durumda hastanın göreceği zarar doğal olarak karşılanmalıdır. Ancak bu zararı hekimin ödemesini istemek doğru değildir. Tıp fakültelerince asistan veya öğrencilerin beceri kazanım için eğitimlerinde zorunlu olarak yapmaları gereken uygulamaların neler olabileceği belirlenmeli ve bunlardan doğacak hasta zararlarını da hekim yerine eğitimi yaptıran kurumlar ödemelidir.
Üst kurul, kurullar ve idari işleyiş Madde 28:
Üst Kurul veya kurullar makamların güdümünde olmamalı, daha geniş bir tabanı kapsayacak şekilde yapılandırılmalıdır. Verecekleri kararlar siyasi otorite tarafından gölgelenmemelidir. Bu kurullarda Bakanlık, üniversiteler, Türk Tabipleri Birliği, eğitim veren yataklı tedavi kurumları ve tedavi giderlerinde ödeme yapan sosyal güvenlik kurumları kendilerinin seçip gönderecekleri üyeler ile temsil edilmelidir.
Tıbbi kötü uygulama başvurularında sağlık personelinin kusurlu olup olmadığını inceleyecek komisyonlara öncelikle ilgili dal derneklerinin önerdiği üyeler alınmalıdır.
Sigorta yaptırma zorunluluğu Madde 33:
Sağlık personeline meslek mali sorumluluk sigortasıyaptırma zorunluluğu getirilmektedir. Bu sistem gereği sağlık personeli sigorta güvencesi altına girmek zorundadır. Ancak bu sistemi öneren Sağlık Bakanlığı “Zorunlu meslek mali sorumluluk sigortası sağlık personelinin kendileri tarafından yaptırılır.” diyerek sistemin mali külfetini sağlık personeline yüklememeli, sağlık personelinin maaşlarında da sigorta primlerini rahatça karşılayacak bir artışı sağlamalıdır.
Çalışma ve çalıştırma kurallarına uymama Madde 37:
Bu maddede “Bir yargı mercii kararıyla veya ilgili meslek birliğince yada Bakanlıkça mesleklerini geçici veya sürekli olarak yapmaktan yasaklananları çalıştıran veya çalışmasına izin veren yerler kapatılır ve bu kurum ve kuruluşların yetkililerine bir yıldan iki yıla kadar hapis cezası verilir. Meslek birliklerince verilen meslekten men cezaları, ilgilinin kamu kurum ve kuruluşlarında hizmet vermesine engel değildir.” denilmektedir. Meslek birlikleri konusunda iki cümle arasında çelişki vardır.
Tıbbi kayıtların muhafaza edilmemesi Madde 40:
Bu madde de “Tıbbi kayıtları saklama yükümlülüğüne uymayanlar ile bu fiilerin vuku bulduğu kurum ve kuruluşların sorumlularına veya yöneticilerine bir yıldan üç yıla kadar hapis ve beş milyar liradan on milyar liraya kadar ağır para cezası verilir.” denilmektedir. Ülkemizde tıbbi kayıtların tümünün elektronik ortamda saklanmasına henüz geçilememiştir. Örneğin hastanelerde çekilen radyografiler elektronik ortama kayıt edilemediğinden elden verilmekte ve hastalar filmleri ile serbestçe dolaşmaktadır. Yasa tasarısı bu şekli ile kabul edilip uygulamaya kalkıldığında tüm kurum ve kuruluşların yöneticilerine hapis cezası verilmesi gerekecektir.
Tıbbi hizmetlere ticari yön verilmesi Madde 45:
Tasarıda “ Hasta veya yakınlarından haksız çıkar sağlayan veya bu amacı gözeterek başka kişi veya kuruluşlara hasta gönderen veya görevli bulunduğu kurum ve kuruluşun hizmetlerini aksatarak özel iş yerlerine yönlendiren veya özel işyerinde teşhis veya tedavi ettiği hastaya görevli olduğu kurumda ayrıcalık tanıyan veya belli şirketlerden malzeme ve ilaç almayı öneren,özel işyerlerine hasta gönderen veya ticari kuruluşlarla çıkar ilişkisi içinde bulunanlara bir yıldan üç yıla kadar hapis, beş milyar liradan on milyar liraya kadar ağır para ayrıca aynı süre kadar meslekten cezası verilir.” denilmektedir.
Amaç tıbbi hizmetlere ticari yön verilmesini önlemektir. Ancak bu tanımlamalar hasta hekim ilişkilerinde en küçük bir olumsuzluk durumunda kolaylıkla hedeften saptırılabilinir.
Örneğin;
Ortopedi ve travmatoloji alanında kullanılan cerrahi malzemelerin fiyat, kalite ve özellikleri çok geniş bir yelpazede yer almaktadır. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği tarafından dünyada pek örneği görülmeyen bir çalışma ile ülkemizde kullanılan ortopedik implantlar gruplandırılmış ve bilimsel olarak sınıflandırılmıştır. Yerli ve yabancı 84 firmanın yaklaşık 400.000 kalem ürünü hammadde özelliklerinden başlanarak , metalin işleniş tarzından dizaynına, biomekanik özelliklerine , yüzey ultrastrükturel yapısından anatomisine, materyalin kaplama özelliklerine , uygulanan ileri teknik işlemlerine ve klinik sonuçlarına kadar irdelenmiştir.
Ülkemizdeki bu çok geniş ortopedik ürün yelpazesi içersinde hastaya en uygun seçim yapılması gerçekten zordur. Ürün çeşitliliği yanında bir başka sorun da son derece kalitesiz bazı cerrahi malzeme denetimsiz bir şekilde piyasada çok ucuza satılmaktadır. Bu ürünlerin üzerinde ne yazık ki CE veya TSE gibi kalite güvence damgaları da bulunabilmektedir.
Hekim kalite ve özellikleri nedeniyle hastasını belli ürünleri almaya yönlendirdiğinde bu maddeye göre hasta ve yakınlarından haksız çıkar sağlamakla veya ticari kuruluşlarla çıkar ilişkisi içinde olmakla suçlanabilir.
Öneriler:
a) 29.06.2001 tarihinde kabul edilen 4703 Sayılı Ürünlere İlişkin Teknik Mevzuatın Hazırlanması ve Uygulanmasına Dair Kanunun 3.maddesinde tanımı yapılan güvenli ürün, temel gerekler, standart, teknik düzenleme ve uygunluk işareti konularında oluşturulan “uygunluk değerlendirme kuruluşu ile onaylanmış kuruluşlar” etkin bir piyasa gözetimi ve denetimi için son derece önemlidir. Bu kuruluşlar öncelikle yapılandırılmalıdır. Ürünlerin güvenli olup olmadığı, ürünün bileşimi, bilim ve teknoloji düzeyinin ulusal ve uluslararası standartlara uygunluğu, oluşturulacak bu kuruluşlar tarafından çok yakından denetlenmelidir. Ürünler insan sağlığı, can ve mal güvenliği, çevre ve tüketicinin güvenliği açısından gereken asgari güvenlik koşullarını sağlamıyor ise ilgili üretici firmalara gereken yaptırımlar uygulanmalı ve hastaların zararları da üretici firmalar tarafından karşılanmalıdır. b) Temel gereklerin ve standardın ürün maliyetine binecek bedelleri de göz önünde bulundurulmalı, ürün alımlarında ve firma seçimlerinde insan sağlığına verilecek değer doğrultusunda hekime güvenilmeli ve seçim yapabilmesi için de yasal esneklikler getirilmelidir.
c) Sarf veya cerrahi malzemeler için sosyal güvenlik kurumlarının ödeme yapacakları miktarın üstünde kalan bedeli hastanın kendisinin karşılaması kaydı ile farklı ürün seçilebilmesine olanak verilmelidir.
SONUÇ:
Bireyin yaşama hakkının korunması ve hastanın uluslar arası hukuk ve iç hukuktan kaynaklanan haklarının teminat altına alınması konusunda öncelikle alt yapı ve eğitim çalışmaları hızlandırılmalı ve Bakanlık dışında üniversiteler, Türk Tabipleri Birliği, tıp dallarındaki diğer meslek örgütleri, sivil toplum örgütleri ile sigorta şirketlerinin de görüşleri alınarak kanun tasarısı hazırlanarak yasalaştırılmadan önce tartışmaya açılmalıdır.
Saygılarımla;
Prof. Dr. N. Ertan Mergen
TOTBİD Başkanı
TOTBİD Yönetim Kurulu Adına